درجات اعتلال الشبكية السكري من حيث الفسيولوجيا المرضية و معدل الإنتشار

درجات اعتلال الشبكية السكري

تعَد العين من أكثر الأعضاء حساسية تجاه مضاعفات مرض السكري، حيث يمكن أن يسبب ارتفاع السكر في الدم تلفًا تدريجيًا في الأوعية الدموية الدقيقة داخل الشبكية. يعرف هذا الضرر باعتلال الشبكية السكري، الذي يمر عبر درجات اعتلال الشبكية السكري، بدءا من الاعتلال غير التكاثري بدرجاته المختلفة، وحتى الاعتلال التكاثري الذي قد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة مثل النزيف داخل العين أو انفصال الشبكية.

هرمون النمو (Growth Hormone)

• يلعب هرمون النمو دورًا في تطور اعتلال الشبكية السكري.
• حيث لاحظ الباحثون تحسنًا في المرض لدى النساء المصابات بـ متلازمة شيهان (Sheehan’s Syndrome)، و أدى تنخر الغدة النخامية إلى تراجع اعتلال الشبكية.
• بناءً على ذلك، تمت تجربة استئصال الغدة النخامية لعلاج المرض في الخمسينيات، لكن تم التخلي عن هذا النهج بسبب مضاعفاته الخطيرة وظهور علاجات أكثر فعالية مثل الليزر.
• و رغم ذلك، تم تسجيل حالات اعتلال شبكية لدى مرضى قصور النخامية، مما يشير إلى أن هرمون النمو ليس العامل الوحيد في تطور المرض.

تأثير الصفائح الدموية ولزوجة الدم

يعاني مرضى السكري من اضطرابات دموية تشمل:

• زيادة تجمع كريات الدم الحمراء.
• نقص مرونة خلايا الدم الحمراء.
• زيادة التصاق وتجمع الصفائح الدموية.

تؤدي هذه التغيرات إلى تباطؤ الدورة الدموية، مما يسبب انسداد الشعيرات الدموية ونقص الأوكسجين في الشبكية، وهو عامل أساسي في تطور اعتلال الشبكية السكري.

دور إنزيم الألدوز ريدوكتاز وعوامل التوعي

• يؤدي مرض السكري إلى اضطراب أيض الجلوكوز نتيجة نقص أو انخفاض نشاط الأنسولين.
• ونتيجة لذلك يتم تحويل الجلوكوز إلى سوربيتول عبر مسار إنزيم الألدوز ريدوكتاز، مما يؤدي إلى:
  1. تراكم السوربيتول في خلايا بيريسايت (Pericytes) داخل الشعيرات الدموية.
  2. تلف وظيفة تنظيم تدفق الدم الشعيري.
  3. ضعف جدران الأوعية الدموية وتكوين تمددات وعائية دقيقة (Microaneurysms)، وهي أولى علامات اعتلال الشبكية السكري.

النزيف وارتفاع نفاذية الأوعية الدموية

تؤدي تمددات الأوعية الدموية الدقيقة إلى نزيف في الشبكية يظهر في شكل:

• نزيف لهبي (Flame-shaped Hemorrhages) في الطبقات السطحية.
• نزيف نقطي أو بقعي (Blot and Dot Hemorrhages) في الطبقات العميقة.

يؤدي ارتفاع نفاذية الشعيرات الدموية إلى:

• تسرب السوائل والبروتينات، مما يؤدي إلى سماكة الشبكية.
• ظهور الرواسب الصلبة (Hard Exudates).

إذا تأثرت البقعة الشبكية (Macula) بهذه التغيرات، فقد يعاني المريض من ضعف الرؤية المركزي.

الوذمة البقعية (Macular Edema)

الوذمة البقعية السكرية هي السبب الرئيسي لفقدان البصر لدى مرضى اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري (NPDR)، ولكنها قد تحدث أيضًا في الاعتلال الشبكي التكاثري (PDR).

أحد التفسيرات لهذه الحالة هو ارتفاع مستويات الدياسيل جليسيرول الناتج عن فرط السكر في الدم، مما يؤدي إلى:

• تنشيط بروتين كيناز C (PKC)، الذي يؤثر على تدفق الدم الشبكي.
• زيادة نفاذية الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى تسرب السوائل وتورم الشبكية.

نقص الأوكسجين (Hypoxia) وتطور الاعتلال الوعائي

يؤدي انسداد الشعيرات الدموية الشبكية إلى نقص التروية الشبكية (Retinal Hypoxia)، مما يسبب:

• احتشاء الألياف العصبية، مما يؤدي إلى ظهور البقع القطنية (Cotton-Wool Spots).
• توسع وتعرج الأوردة (Venous Beading and Loops)، وهو علامة على تفاقم نقص الأوكسجين.
• ظهور التشوهات الوعائية الدقيقة داخل الشبكية (IRMA)، وهي علامة على إعادة تشكيل الأوعية الدموية لمحاولة تعويض نقص التروية.

التوعية الدموية الجديدة (Neovascularization) والتليف الشبكي

يؤدي نقص الأوكسجين الحاد إلى إفراز عوامل نمو الأوعية الدموية (مثل VEGF)، مما يحفز تكوين أوعية جديدة غير طبيعية. و تمر هذه الأوعية عبر الغشاء المحدد الداخلي للشبكية لتشكيل شبكة وعائية على سطح الشبكية وفي السطح الخلفي للجسم الزجاجي.

تتميز هذه الأوعية بأنها هشة وسريعة النزف، مما يؤدي إلى:

• نزيف زجاجي داخل العين.
• نزيف ما قبل الشبكية، والذي قد يظهر بشكل “قارب” في الصور الفندوسية.

مع مرور الوقت، تتراجع هذه الأوعية تاركة نسيجًا ليفيًا غير وعائي يلتصق بالشبكية والجسم الزجاجي. و نتيجة لذلك يحدث انكماش للجسم الزجاجي مع الالتصاقات الليفية مما يؤدي إلى:

• انفصال الشبكية الشديد (Tractional Retinal Detachment).
• تمزقات في الشبكية مع انفصال لاحق (Rhegmatogenous Retinal Detachment).

العوامل الإضافية المؤثرة

• نقص الأوكسجين المتقطع أثناء النوم كما في اضطرابات التنفس أثناء النوم و الذي قد يكون عامل خطر إضافي لنمو الأوعية الدموية الجديدة في القزحية أو زاوية العين.
• لكن غالبًا ما يحدث التوعية الدموية الجديدة عند حدود المناطق المتروية وغير المتروية في الشبكية، وعند رأس العصب البصري.

درجات اعتلال الشبكية السكري من حيث معدل الإنتشار

الانتشار العالمي

1. يبلغ معدل انتشار اعتلال الشبكية السكري عالميًا بين مرضى السكري 22.27%.
2. يصل معدل انتشار اعتلال الشبكية السكري المهدد للبصر إلى 6.17%.
3. تمتلك أفريقيا أعلى معدل انتشار عالمي بنسبة 35.90%، تليها أمريكا الشمالية ومنطقة الكاريبي بنسبة 33.30%.
4. من المتوقع أن يزداد عدد البالغين المصابين باعتلال الشبكية السكري من 103.12 مليون شخص في عام 2020 إلى 160.50 مليون شخص بحلول عام 2045.
5. سيرتفع عدد المصابين باعتلال الشبكية السكري المهدد للبصر من 28.54 مليون إلى 44.82 مليون في نفس الفترة.

الاختلافات العرقية في خطر الإصابة

1. الأفراد حديثو التشخيص بالسكري من النوع الثاني لديهم مخاطر متزايدة للإصابة باعتلال الشبكية السكري.
2. الأشخاص من أصول هندية، باكستانية، وأفريقية لديهم نسبة إصابة أعلى مقارنةً بالسكان البيض.
3. خطر الإصابة باعتلال الشبكية السكري المهدد للبصر لدى الأشخاص من أصول أفريقية أعلى بنسبة 36% مقارنة بالسكان البيض.

تأثير مدة الإصابة بالسكري

1. كلما زادت مدة الإصابة بداء السكري، زادت احتمالية تطور اعتلال الشبكية السكري.
2. تشمل المضاعفات الوذمة البقعية السكرية (Diabetic Macular Edema – DME) والاعتلال الشبكي السكري التكاثري (PDR).

تراجع نسبة العمى المرتبط باعتلال الشبكية السكري

على الرغم من ارتفاع معدل انتشار السكري عالميًا، فقد انخفضت نسبة الإصابة بالعمى المرتبط باعتلال الشبكية السكري، خاصة في الدول المتقدمة.

انتشار اعتلال الشبكية السكري بين المرضى الشباب

في دراسة استرجاعية على المرضى دون سن 21 عامًا المصابين بالنوع الأول أو الثاني من السكري:

1. بلغ معدل الإصابة الإجمالي باعتلال الشبكية السكري 3.8%.
2. نسبة الإصابة 3.4% لدى مرضى السكري من النوع الأول و6% لدى مرضى النوع الثاني.
3. ظهر اعتلال الشبكية بعد مدة أقصر لدى مرضى النوع الثاني مقارنةً بالنوع الأول.
4. لم يتم تسجيل أي حالة اعتلال شبكي لدى المرضى الذين كانت مستويات HbA1c أقل من 8%.

علاقة تطور اعتلال الشبكية السكري بمدة الإصابة بالسكري

1. يظهر اعتلال الشبكية السكري لدى مرضى السكري من النوع الأول بعد 3-5 سنوات من التشخيص.
2. بعد 15-20 عامًا، يُصاب جميع مرضى السكري من النوع الأول تقريبًا باعتلال الشبكية.
3. في مرضى السكري من النوع الثاني، تتراوح نسبة الإصابة بعد 20 عامًا بين 50-80%.

العلاقة بين اعتلال الشبكية السكري واعتلال الكلى

• اعتلال الكلى السكري (Diabetic Nephropathy) يعتبر مؤشرًا جيدًا لتطور اعتلال الشبكية السكري، حيث أن كلا الحالتين ناتجتان عن اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة.
• العلاج المكثف لاعتلال الكلى قد يساعد في إبطاء تطور اعتلال الشبكية السكري والجلوكوما الوعائية الجديدة (Neovascular Glaucoma).

العلاقة بين اعتلال الشبكية السكري والاعتلال العصبي

دراسة “Ito et al” أظهرت أن انخفاض سرعة التوصيل العصبي في الأطراف مرتبط بالمراحل المبكرة من اعتلال الشبكية السكري لدى مرضى السكري من النوع الثاني.

دور ضبط السكري في الوقاية من اعتلال الشبكية السكري

وفقًا لدراسة عن Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)، فإن ضبط السكري والحفاظ على مستوى HbA1c بين 6-7% يقلل بشكل كبير من تطور اعتلال الشبكية السكري.